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姓名 |
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年龄 |
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性别 |
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联系方式 |
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身份证号 |
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家庭住址 |
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本人近14天 身体状况 |
健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述： |
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本人近14天 体温测试情况 |
月日 ℃ |
月日 ℃ |
月日 ℃ |
月日 ℃ |
月日 ℃ |
月日 ℃ |
月日 ℃ |
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月日 ℃ |
月日 ℃ |
月日 ℃ |
月日 ℃ |
月日 ℃ |
月日 ℃ |
月日 ℃ |
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共同居住的家庭成员身体健康状况 |
健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述: |
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本人2020年5月30日后是否从疫情中、高风险地区返回 |
是（ ） 否（ ） |
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填写“是”备注：2020年 月 日（ ）城市返汴。 |
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※本人是否接触过疫情中、高风险地区人员 |
是（ ） 否（ ） |
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填写“是”备注：2020年 月 日（ ）城市人员有接触。 |
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本人是否与确诊病例或疑似病例有接触 |
是（ ） 否（ ） |
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是否被当地疾控部门或社区要求隔离 |
是（ ） 否（ ） |
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本人承诺表格中的所填写的每一项内容均真实有效，不存在瞒报、谎报、漏报的问题，如因信息不实引起疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。
签名：年 月 日 |
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若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离的观察条件。 |
已达到解除隔离条件（ ）未达到解除隔离条件（ ） 已进行核酸检测（）未进行核酸检测（） 已进行血清检测（）未进行血清检测（ ）
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备注：1.参加2020年顺河回族区公开招聘教师报考人员应如实填写健康申报表，笔试进场前提交审核。2.健康申报表应由本人签字确认。3.疫情中、高风险区返汴和解除隔离观察考生，笔试进场前需提交核酸检测报告和血清检测报告。4.报考人员在招教考试结束前，非必要不出汴。
